Οστεοπόρωση, μία σιωπηλή νόσος

​

Γιατί μας απασχολεί;

 

Η οστεοπόρωση αποτελεί ένα μεγάλο πρόβλημα της δημόσιας υγείας, καθώς η συχνότητά της αυξάνεται, ακολουθώντας τη γήρανση του πληθυσμού. Συνιστά δε, μία σιωπηλή νόσο, καθώς δεν γίνεται αντιληπτή παρά μόνο από τις συνέπειές της, δηλαδή από την εμφάνιση οστεοπορωτικών καταγμάτων. Τότε, όμως, είναι ήδη αργά. Χαρακτηριστικό της σημασίας της οστεοπόρωσης είναι το ποσοστό των ανθρώπων που θα υποστούν οστεοπορωτικό κάταγμα στη ζωή τους, καθώς 1 στις 6 λευκές γυναίκες θα υποστεί επώδυνο κάταγμα σε κάποιο σπόνδυλο κάποια στιγμή της ζωής της, 1 στις 6 κάταγμα στην περιοχή του καρπού και 1 στις 6 κάταγμα στην περιοχή του ισχίου. Σε κίνδυνο βρίσκονται και οι άνδρες, καθώς ο κίνδυνος να υποστούν κάποια στιγμή στη ζωή τους κάθε ένα από τα προηγούμενα κατάγματα ανέρχεται σε 5-8%. Γι’ αυτό το λόγο είναι σημαντική η έγκαιρη εντόπιση των ασθενών που πάσχουν από οστεοπόρωση, ώστε να αντιμετωπισθούν κατάλληλα.

​

Τί είναι η οστεοπόρωση; Είναι πράγματι νόσος;

 

Η οστεοπόρωση θεωρείται ότι είναι η νόσος εκείνη που χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα αλλά και από διαταραχή της αρχιτεκτονικής των οστών. Με πιο απλά λόγια, στους ασθενείς που πάσχουν από οστεοπόρωση, η πυκνότητα των οστών τους είναι μειωμένη και η δομή τους είναι προβληματική. Οι καταστάσεις αυτές έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση της αντοχής των οστών στα φορτία που δέχονται, και, τελικά, την εμφάνιση καταγμάτων μετά από άσκηση μικρής δύναμης, όπως είναι μία απλή πτώση (όχι από ύψος), ή ακόμη και την εμφάνιση αυτόματων καταγμάτων, καταγμάτων δηλαδή που προκαλούνται χωρίς την άσκηση κάποιας εξωτερικής δύναμης, υπό το βάρος, απλά, του σώματος.

Με βάση τα ανωτέρω, είναι σαφές ότι η οστεοπόρωση είναι νόσος και ως τέτοια θα πρέπει να αντιμετωπίζεται. Δεν αποτελεί απλά ένα φυσιολογικό αποτέλεσμα της γήρανσης, καθώς αφενός δεν πλήττει όλο τον πληθυσμό και, αφετέρου, δεν είναι άμοιρη συνεπειών, αφού οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας των καταγμάτων, τα οποία μάλιστα μπορούν σε μεγάλο βαθμό να προληφθούν με την εντόπιση των ασθενών που βρίσκονται σε κίνδυνο.

 

Ποιοι πρέπει να ελεγχθούν;

 

Εφόσον η οστεοπόρωση είναι μία νόσος η οποία δεν γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή, θα πρέπει να καθοριστούν οι ομάδες εκείνες του πληθυσμού οι οποίες βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν τη νόσο, ώστε να ελεγχθούν προληπτικά. Έτσι, σύμφωνα με το Ελληνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης, τρεις ομάδες βρίσκονται σε σχετικά μεγάλο κίνδυνο:

Α. Η πρώτη ομάδα είναι τα άτομα της τρίτης ηλικίας, δηλαδή οι άνω των 65 ετών. Τα άτομα αυτά θα πρέπει όλα να υποβληθούν προληπτικά σε έλεγχο, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι άλλων προδιαθεσικών παραγόντων.

Β. Η δεύτερη ομάδα αποτελείται από τα άτομα ηλικίας από 50 έως 65 ετών. Τα άτομα αυτών των ηλικιών θα πρέπει να ελεγχθούν για ενδεχόμενη οστεοπόρωση εάν:

-Έχουν υποστεί ένα τουλάχιστον κάταγμα χαμηλής βίας (που δε δικαιολογείται από το μέγεθος της βίας που ασκήθηκε). Όταν μιλάμε για κατάγματα χαμηλής βίας, εννοούμε κάταγμα ισχίου, σπονδύλου, πηχεοκαρπικής (περιοχή του καρπού), ή, δευτερευόντως, κεφαλής βραχιονίου (περιοχή του ώμου) και ποδοκνημικής (περιοχή του αστραγάλου).

-Κάποιος γονέας τους έχει υποστεί κάταγμα ισχίου. Ο κίνδυνος σε αυτή την περίπτωση είναι μεγαλύτερος για τις γυναίκες των οποίων η μητέρα υπέστη κάποια στιγμή στη ζωή της τέτοιου τύπου κάταγμα.

-Είναι άτομα χαμηλού σωματικού βάρους, έχουν δηλαδή δείκτη μάζας σώματος (BMI) μικρότερο του 20 [ΒΜΙ= βάρος (kg)/ύψος2 (m)].

-Εμφανίζουν απώλεια βάρους σε σχέση με τη νεανική τους ηλικία μεγαλύτερη του 10%.

-Καπνίζουν.

-Καταναλώνουν οινοπνευματώδη ποτά σε ποσότητα μεγαλύτερη των τριών μονάδων την ημέρα (πχ περισσότερο από τρία ποτήρια κρασί).

Γ. Η τρίτη ομάδα που θα πρέπει προληπτικά να ελεγχθεί για οστεοπόρωση απαρτίζεται από άτομα όλων των ηλικιών, τα οποία έχουν κάποιο σοβαρό προδιαθεσικό παράγοντα. Τέτοιοι παράγοντες είναι:

-Ο υπογοναδισμός (αφορά και άτομα που λαμβάνουν αγωγή για καρκίνο του μαστού ή καρκίνο του προστάτη).

-Η πρώιμη (πριν τα 45) εμμηνόπαυση.

-Η λήψη κορτιζόνης για διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών.

-Η ρευματοειδής αρθρίτιδα.

-Ο σακχαρώδης διαβήτης.

-Η σοβαρή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.

-Πλήθος άλλων σπανιότερων καταστάσεων, όπως για παράδειγμα παθήσεις του εντέρου όπως η νόσος Crohn και η ελκώδης κολίτιδα.

​

Τι έλεγχος πρέπει να γίνει;

 

Ο έλεγχος σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, αλλά και σε άλλες περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει η υποψία υποκείμενης οστεοπόρωσης, οφείλει να ακολουθεί τα βασικά βήματα που ακολουθούνται πάντα κατά την εξέταση ενός ασθενούς και να μην περιορίζεται στη μέτρηση της οστικής πυκνότητας.

Πρώτα από ο,τιδήποτε άλλο, συνεπώς, θα πρέπει να ληφθεί ένας πλήρες ιστορικό και ατομικό αναμνηστικό του ασθενούς, ώστε να ανιχνευθούν τυχόν παθολογικές καταστάσεις οι οποίες οδηγούν στην ανάπτυξη οστεοπόρωσης. Η αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων είναι δυνατό να συνιστά και τον τρόπο αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης σε αυτούς τους ασθενείς.

Παράλληλα, σημαντική είναι και η κλινική εξέταση του ασθενούς. Η εμφάνιση κύφωσης, για παράδειγμα, σε έναν ασθενή που προηγουμένως δεν είχε, θα πρέπει να θέσει την υποψία σφηνοειδούς παραμόρφωσης σπονδύλων (καθίζησης, δηλαδή, του πρόσθιου τμήματός τους) σε έδαφος, πιθανώς, οστεοπόρωσης. Αντίστοιχα, η απώλεια ύψους (η αναφερόμενη από τον ασθενή και, ακόμη περισσότερο, η μετρούμενη σε διαδοχικές επισκέψεις) θέτει επίσης την υποψία ύπαρξης οστεοπόρωσης.

Όσον αφορά τον εργαστηριακό έλεγχο του, πιθανώς, οστεοπορωτικού ασθενούς, αυτός θα πρέπει να συμπεριλάβει όχι μόνο τη μέτρηση οστικής πυκνότητας, αλλά και ένα μικρό αλλά σημαντικό αιματολογικό έλεγχο. Αυτός ο έλεγχος είναι σημαντικός διότι είναι ικανός αφενός να συμβάλλει στη διάγνωση άλλων καταστάσεων όπως η έλλειψη βιταμίνης D ή η οστεομαλακία, αφετέρου να εντοπίσει ειδικά προβλήματα  του ασθενούς, όπως η προβληματική νεφρική λειτουργία και έτσι να μας κατευθύνει στη σωστή αντιμετώπιση κάθε ασθενούς.

Τέλος, θα πρέπει, όπως ήδη ειπώθηκε, να πραγματοποιείται μέτρηση της οστικής πυκνότητας του ασθενούς. Αυτό είναι προτιμότερο να γίνεται με τη μέθοδο DXA, καθώς είναι μία μέθοδος ευρέως διαθέσιμη (τα περισσότερα ακτινολογικά εργαστήρια έχουν τη δυνατότητα να την εκτελέσουν), με αρκετή ακρίβεια και με πλήθος δεδομένων από επιστημονικές μελέτες. Η μέτρηση θα πρέπει να γίνεται, αν είναι δυνατό, σε δύο θέσεις: στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και στο μη επικρατούν ισχίο (στο πιο αδύναμο πόδι). Από τις δύο περιοχές, πάντα λαμβάνεται υπόψιν εκείνη με τη χαμηλότερη οστική πυκνότητα.

​

Ποιοι θα πρέπει να λάβουν αγωγή;

 

Με βάση τα δεδομένα του κλινικού και εργαστηριακού ελέγχου που περιεγράφηκε, αγωγή θα πρέπει να λάβουν οι εξής περιπτώσεις ασθενών:

-Ασθενείς με απώλεια ύψους (αναφερόμενη >6cm για τους άνδρες, >4cm για τις γυναίκες/ μετρούμενη >3cm για άνδρες, >2cm για γυναίκες) ή/ και με κύφωση, όπως αυτή μπορεί να εκτιμηθεί με ορισμένες κλινικές και ακτινολογικές παραμέτρους.

-Ασθενείς με ένα, τουλάχιστον, κάταγμα ισχίου.

-Ασθενείς με ένα, τουλάχιστον, σπονδυλικό κάταγμα.

-Ασθενείς με >1 κάταγμα χαμηλής βίας σε άλλο σημείο του σώματος.

-Ασθενείς με εικόνα οστεοπόρωσης στη μέτρηση οστικής πυκνότητας (DXA).

Πέραν αυτών, όμως, υπάρχει και μια ομάδα ασθενών οι οποίοι εμπίπτουν σε μία, κατά κάποιο τρόπο, γκρίζα ζώνη, στη ζώνη της οστεοπενίας στη μέτρηση οστικής πυκνότητας. Τα δεδομένα αυτών των ασθενών είναι σκόπιμο να εκτιμηθούν και στη βάση ενός σχετικά νέου αλγορίθμου, του FRAX. Αυτός ο αλγόριθμος, ο οποίος πλέον είναι διαθέσιμος και σε ελληνική έκδοση, δηλαδή με στοιχεία από τον ελληνικό πληθυσμό, συνδυάζει ένα μικρό αριθμό δεδομένων από το ατομικό αναμνηστικό του ασθενούς με εργαστηριακά δεδομένα (οστική πυκνότητα) και υπολογίζει την πιθανότητα ο εν λόγω ασθενής να εμφανίσει κάταγμα ισχίου ή γενικά οστεοπορωτικό κάταγμα την προσεχή δεκαετία. Εάν αυτός ο κίνδυνος είναι υψηλός, ο ασθενής θα πρέπει να λάβει αγωγή.

​

Ποια αγωγή είναι κατάλληλη;

 

Για κάθε ασθενή η κατάλληλη αγωγή είναι διαφορετική και, κατά συνέπεια, δε μπορεί να δοθεί μια και μόνο απάντηση στο ερώτημα αυτό. Για τη λήψη της τελικής απόφασης θα πρέπει να συνεκτιμηθούν συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου καθώς και νοσήματα του ασθενούς. Είναι γεγονός, πάντως, ότι τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης είναι όχι μόνο αποτελεσματικά αλλά και ασφαλή, ακόμη και σε μακροχρόνια χορήγησή τους. Στη συνέχεια θα αναφερθούμε μόνο σε κάποιες αλλαγές που έλαβαν χώρα τα τελευταία χρόνια στον τομέα της φαρμακευτικής αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης και για τις οποίες είναι χρήσιμο να είναι ενήμεροι οι ασθενείς.

Η πρώτη αλλαγή αφορά την απόσυρση της καλσιτονίνης, καθώς ενοχοποιήθηκε για τη, σε μικρό ποσοστό, αυξημένη επίπτωση καρκίνου μεταξύ των ασθενών που έκαναν χρήση της.

Από την άλλη πλευρά, ένα νέο φάρμακο είναι διαθέσιμο για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης. Πρόκειται για τη δενοσουμάμπη (Prolia), η οποία είναι ένα μονοκλονικό αντίσωμα με αντικαταβολική δράση. Είναι καλά ανεκτή, ακόμα και σε περιπτώσεις κακής νεφρικής λειτουργίας, ενώ δεν έχει συσχετισθεί με την εμφάνιση σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που ήδη έχουν εμφανιστεί είναι παρόμοιες με εκείνες των διφωσφονικών, των παλαιότερων δηλαδή φαρμάκων που χρησιμοποιούνται κατά της οστεοπόρωσης.

Όσον αφορά το ρανελικό στρόντιο (Protelos), θεωρήθηκε υπεύθυνο για την εμφάνιση καρδιαγγειακών προβλημάτων και έτσι πλέον έχει και αυτό αποσυρθεί.

Τέλος, είναι σκόπιμο να αναφερθεί ότι πάντα θα πρέπει να εξασφαλίζεται επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D στους ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή για οστεοπόρωση. Η βιταμίνη D θεωρείται μεγάλης σημασίας καθώς η διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων αυτής παρέχει πολλαπλά οφέλη στον οργανισμό. Η σύνθεσή της γίνεται κατά την έκθεσή μας στην ηλιακή ακτινοβολία, εντούτοις τα δεδομένα ακόμη και για τον ελληνικό πληθυσμό δείχνουν ότι η πλειονότητα δεν έχει επαρκή ποσότητα της βιταμίνης αυτής στον ορό του αίματος. Κατά συνέπεια, όπως ήδη σημειώθηκε, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται και τυχόν έλλειψη βιταμίνης D θα πρέπει να διορθώνεται πριν από την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής.

​

Μόνο φαρμακευτική αγωγή;

​

Η φαρμακευτική αγωγή είναι σημαντική, αλλά η παρέμβαση σε μια σειρά από άλλες παραμέτρους είναι επίσης ιδιαίτερης σημασίας. Έτσι η άσκηση και η σωστή διατροφή μπορεί να έχουν το ρόλο τους στην πρόληψη και ίσως στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης, ενώ η πρόληψη των πτώσεων μπορεί να μην επηρεάζει τη οστεοπόρωση, αλλά βοηθά στην πρόληψη των καταγμάτων, που είναι και το ζητούμενο.

Όσον αφορά την άσκηση, τα δεδομένα ως προς την αποτελεσματικότερη μορφή άσκησης για την οστεοπόρωση παραμένουν αντιφατικά. Η αεροβική άσκηση φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική για συγκεκριμένες περιοχές, όπως ο καρπός και η σπονδυλική στήλη. Από την άλλη πλευρά, οι ασκήσεις υψηλής έντασης θεωρούνται ως οι πλέον κατάλληλες για την αύξηση της οστικής πυκνότητας, όπως και οι ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης.

Αναφορικά με τη διατροφή, πρώτιστης σημασίας θεωρείται, ασφαλώς, η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, αν και η προσλαμβανόμενη από τις τροφές ποσότητα της τελευταίας είναι μάλλον αμελητέα. Εκτός από τη βιταμίνη D, η βιταμίνη Κ τείνει επίσης να αποδειχθεί ως σημαντική για τη σκελετική υγεία και, έτσι, η ικανοποιητική πρόσληψή της από τις τροφές είναι χρήσιμη και για τα οστά. Πέραν αυτών, απαιτείται επαρκής πρόσληψη πρωτεϊνών, αλλά όχι σε καταχρηστικό βαθμό, καθώς έχει αρνητική επίδραση στην απορρόφηση του ασβεστίου. Επιπλέον, για τον ίδιο λόγο, σημαντική είναι η περιορισμένη πρόσληψη νατρίου, κυρίως με περιορισμό της χρήσης αλατιού. Παράλληλα, θα πρέπει να αποφεύγεται η υπερκατανάλωση καφέ, αν και μέχρι 3 φλυτζάνια την ημέρα θεωρούνται αποδεκτά. Τέλος, η κατάχρηση οινοπνευματωδών ποτών θεωρείται ότι δρα ποικιλοτρόπως αρνητικά στα οστά και θα πρέπει, επίσης, να αποφεύγεται.

Παράλληλα, όχι λιγότερο σημαντική, είναι και η πρόληψη των πτώσεων. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με περιορισμό της πολυφαρμακίας των ηλικιωμένων ασθενών και με τροποποίηση της λήψης ψυχοτρόπων φαρμάκων, σε περίπτωση που χορηγούνται τέτοια. Ασκήσεις οι οποίες βελτιώνουν την ισορροπία των ηλικιωμένων ασθενών πιθανώς να βοηθούν, ενώ μεγάλης σημασίας είναι οι παρεμβάσεις στο σπίτι των ατόμων αυτών, ώστε να διευκολύνεται η ασφαλής μετακίνησή τους στο εσωτερικό της οικίας τους. Τέλος, η χρήση βοηθημάτων στη βάδιση, είναι χρήσιμη, αλλά θα πρέπει να συνοδεύεται και από όλα τα προηγούμενα για να είναι αποτελεσματική στην πρόληψη των πτώσεων.

​

Κάθε πότε απαιτείται επανέλεγχος;

​

Από τη στιγμή που ένας ασθενής πληροί τα κριτήρια που αναφέρθηκαν στην αρχή ώστε να θεωρείται υψηλού κινδύνου για οστεοπόρωση, θα πρέπει να επανελέγχεται σε τακτά χρονικά διαστήματα. Κρίνεται σκόπιμο οι ασθενείς οι οποίοι δε λαμβάνουν αγωγή να εξετάζονται κάθε δύο έτη, ενώ εκείνοι που λαμβάνουν αγωγή, κάθε έτος, ώστε να παρακολουθείται και η συμμόρφωσή τους προς τις δοθείσες οδηγίες και τη χορηγηθείσα αγωγή. Εννοείται ότι η επανεξέταση των ασθενών θα πρέπει να γίνεται όπως και η αρχική εξέταση, περιλαμβάνοντας την κλινική εξέταση, τον αιματολογικό έλεγχο και τη μέτρηση οστικής πυκνότητας.